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更新日:2022年11月29日

高齢介護課

被保険者向け

No.

様式名称(ファイル)

電子申請・届出

1

介護保険要介護・要支援認定(更新)申請書(ワード:24KB)

なし

2 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書(ワード:22KB) なし
3 住宅改修支給申請書等(該当ページへリンク) なし

4

介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書(ワード:76KB)

なし

5

介護保険被保険者証等再交付申請書(ワード:20KB)

あり(外部サイトへリンク(別ウィンドウで開きます)

【電子申請にはマイナンバーカード及びマイナポータルへの登録が必要です。】

6

介護保険負担限度額認定申請書(エクセル:37KB)

なし
7 介護保険送付先変更(廃止)申請書(該当ページへリンク) なし

 

事業者向け

介護給付・予防給付関連

No.

様式名称(ファイル)

電子申請・届出

8 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(開始・変更・終了)届出書(ワード:18KB) なし

9

要介護認定等に係る情報提供申込書(ワード:58KB)

なし

10 認定調査票(概況調査)(ワード:74KB)

なし

11 認定調査票(特記事項)(ワード:26KB)

なし

12 要介護(要支援)認定有効期間のおおむね半数を超える(予定)被保険者状況確認依頼書(ワード:21KB)

なし

13

軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与の例外給付確認依頼書(エクセル:40KB)

なし

14

介護保険事業者等事故報告書(介護給付・予防給付及び総合事業共通)(エクセル:46KB)

なし

15 介護給付費過誤申立書(エクセル:26KB) なし
16

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(ワード:39KB)

なし
17 外部評価の実施回数の緩和に係る申請書(ワード:23KB) なし
18 業務管理体制整備申請書等(該当ページへリンク) なし
19

地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者指定申請等様式(該当ページへリンク)

なし

 

総合事業関連

No.

様式名称(ファイル)

電子申請・届出

20 介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更・終了)届出書 なし
21

介護保険事業者等事故報告書(介護給付・予防給付及び総合事業共通)(エクセル:46KB)

なし
22

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(エクセル:38KB)

なし

23 第一号訪問事業者・第一号通所事業者指定申請等様式(該当ページへリンク)

なし

 

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お問い合わせ

部署名:保健福祉部高齢介護課

電話番号:046-882-1111

ファックス番号:046-882-2836

メールアドレス:hoken0201@city.miura.kanagawa.jp

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