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更新日:2017年11月1日

高齢介護課

被保険者向け

様式名称(ファイル)

電子申請・届出

介護保険要介護・要支援認定(更新)申請書(ワード:54KB)

なし

介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書(ワード:52KB)

なし

介護保険負担限度額認定申請書(ワード:81KB)

なし

住宅改修支給申請書等(該当ページへリンク)

なし

介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書(ワード:74KB)

なし

介護保険被保険者証等再交付申請書(ワード:38KB)

なし

 

事業者向け

介護給付・予防給付関連

様式名称(ファイル)

電子申請・届出

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(開始・変更・終了)届出書(ワード:44KB) なし

要介護認定等に係る情報提供申込書(ワード:59KB)

なし

認定調査票(概況調査)

なし

認定調査票(特記事項)

なし

要介護認定有効期間のおおむね半数を超える(予定)被保険者状況確認書(エクセル:34KB)

なし

軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与の例外給付確認依頼書(エクセル:40KB)

なし

介護保険事業者等事故報告書(介護給付・予防給付及び総合事業共通)(エクセル:46KB)

なし

介護給付費過誤申立書(エクセル:26KB) なし

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(ワード:39KB)

なし
外部評価の実施回数の緩和に係る申請書(ワード:31KB) なし
業務管理体制整備申請書等(該当ページへリンク) なし

夜間対応型訪問介護(該当ページへリンク)

なし

認知症対応型通所介護(介護予防含む)(該当ページへリンク)

なし

小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)(該当ページへリンク)

なし

認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)(該当ページへリンク)

なし

地域密着型特定施設入居者生活介護(該当ページへリンク)

なし

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(該当ページへリンク)

なし

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(該当ページへリンク) なし
看護小規模多機能型居宅介護(該当ページへリンク) なし

 

総合事業関連

様式名称(ファイル)

電子申請・届出

介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更・終了)届出書 なし

介護保険事業者等事故報告書(介護給付・予防給付及び総合事業共通)(エクセル:46KB)

なし

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(エクセル:38KB)

なし

第一号訪問事業(該当ページへリンク)

なし

第一号通所事業(該当ページへリンク)

なし

 

お問い合わせ

部署名:保健福祉部高齢介護課

電話番号:046-882-1111

ファックス番号:046-882-2836

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