更新日：2012年5月11日

認知症対応型通所介護（介護予防含む）事業者指定申請書等について

• （第1号様式）指定（更新）申請書 （ワード：66KB）
• （付表2−1）事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） （ワード：93KB）
• （付表2−2）事業所の指定に係る記載事項（共用型） （ワード：98KB）
• （付表2−3）事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 （ワード：38KB）
• （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：24KB）
• （参考様式2）管理者の経歴 （ワード：41KB）
• （参考様式3）事業所の平面図 （エクセル：19KB）
• （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 （ワード：29KB）
• （参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （ワード：28KB）
• （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （ワード：34KB）
• （参考様式9−2）法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面（ワード：73KB）
• (参考様式12−1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：41KB）
• (参考様式12−2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）（エクセル：43KB）
• (参考様式13)事業所収支状況表（エクセル：24KB）
• （別添2）指定申請に係る添付書類一覧 （ワード：47KB）
• 変更届管理票・加算届管理票（ワード：64KB）
• （第2号様式）変更届出書 （ワード：42KB）
• （第3号様式）廃止・休止・再開届出書 （ワード：36KB）
• (第4号様式)指定辞退届出書（ワード：33KB） 
• (第5号様式)介護報酬の加算等に関する届出書（エクセル：25KB）