更新日：2012年5月11日

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業者指定申請書等について

• （第1号様式）指定（更新）申請書 （ワード：66KB）
• （付表6）事業所の指定に係る記載事項 （ワード：155KB）
• （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：24KB）
• （参考様式2）管理者の経歴 （ワード：41KB）
• （参考様式3）事業所の平面図 （エクセル：19KB）
• （参考様式4）居室面積等一覧表 （エクセル：23KB）
• （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 （ワード：29KB）
• （参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （ワード：28KB）
• （参考様式9−1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面（ワード：58KB）
• （参考様式10）介護支援専門員の氏名等 （ワード：33KB）
• （参考様式11）運営推進会議の構成員（ワード：33KB）
• (参考様式12−1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：41KB）
• (参考様式12−2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）（エクセル：43KB）
• (参考様式13)事業所収支状況表（エクセル：24KB）
• （別添6）指定申請に係る添付一覧 （ワード：56KB）
• 変更届管理票・加算届管理票（ワード：64KB）
• （第2号様式）変更届出書 （ワード：42KB）
• （第3号様式）廃止・休止・再開届出書 （ワード：36KB）
• (第4号様式)指定辞退届出書（ワード：33KB）
• (第5号様式)介護報酬の加算等に関する届出書（エクセル：25KB）