年　　月　　日
　　　三浦市長
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　次のとおり占用を廃止したので、届け出します。
占用の場所		
占用の規模		
占用許可期間	　　　　　　年　　　月　　　日　から

　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
占用許可番号	　　　　　　年　　月　　日　付け三浦市指令第　　号	
占用廃止の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日