第３号様式（第６条関係）
景 観 計 画 区 域 内 行 為 届 出 書
年　　月　　日
三浦市長
（行為者）住所又は所在
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　（　　）
（代理人）住所又は所在
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　（　　）

景観法第16条第１項の規定により、関係図書を添えて届け出ます。	
行為の場所	三浦市	
行為の種類	□ 建築物の建築等	□ 新築・増築・改築・移転
□ 外観を変更する修繕・模様替・色彩の変更	
	□ 工作物の建設等	□ 新設・増築・改築・移転
□ 外観を変更する修繕・模様替・色彩の変更	
	□ 開発行為	
	□ 木竹の伐採	
	□ その他　（ □ 駐車場等を建設する行為　　□ 切土盛土を行う行為 ）	
協議確認書の交付
年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　　三浦市指令　　第　　　号	
行為の期間	着手予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	完了予定年月日	年　　　　月　　　　日　　	
設計者	住所又は所在
氏名又は名称
電話番号	
工事施行者	住所又は所在
氏名又は名称
電話番号	
添付図書	□ 位置図　　□ 現況図　　□ 配置図・土地利用計画図・伐採計画図
□ 平面図・求積図・断面図　　□ 立面図
□ カラー写真（近景・遠景）　　□ その他（　　　　　　　）	

行為の内容

建
築
物
の
建
築
等	建築面積	届出
部分	㎡	既存
部分	㎡	合計	㎡	
	延べ面積	届出
部分	㎡	既存
部分	㎡	合計	㎡	
	主要用途		構造	造　　　階建	
	高さ	ｍ	階数	地上　　　　　　　　階	
	屋根	材質等		色彩	基本　　（　　　　　　）
強調　　（　　　　　　）	
	外壁	仕上げ		色彩	基本　　（　　　　　　）
強調　　（　　　　　　）	
	外構	構造		色彩	基本　　（　　　　　　）
強調　　（　　　　　　）	

工作物の建設等

	種類		構造		
	規模		
	外観	仕上げ		色彩	基本　　（　　　　　　）
強調　　（　　　　　　）	
開
発
行
為	区域面積	㎡	切土高
盛土高	ｍ
ｍ	
	目的		
	擁壁	高さ	ｍ	立面合
計面積	㎡	
		仕上げ		色彩	　　　　（　　　　　　）	
木
竹
の
伐
採	面積
（高さ）	㎡　
（ｍ）	伐採する
主な樹種		
	目的		
	伐採後
の措置		
そ
の
他	面積	㎡	切土高
盛土高	ｍ
ｍ	
	目的		
備考　１　正副２部提出してください。
２　色彩の欄の（　　）内には、マンセル値を記入し、色彩判断資料を添付してください。
３　予定建築物が複数の場合は、建築物ごとに建築面積等を記入してください。
４　予定工作物が複数の場合は、工作物ごとに種類等を記入してください。
５　この届出書を提出した日から30日を経過した後又は適合通知書の交付を受けた後でないと行為に着手することはできません。ただし、30日という期間は、延長される場合があります。