道　路　占　用	許　可　申　請	書	
	協　　　　　　議		

新規	変更	 三浦市指令土第　   　  号	
		 　　　 　　 年 　　 月　 　 日	
 　　 年 　　 月　 　 日
三 浦 市 長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 〒
住　 所
氏　 名                                   
担当者
　　    ℡
道路法	第３２条	の規定により	許可を申請	します。	
	第３５条		協　　　　議		
占用目的		
占用場所	路　線　名		車道 ・ 歩道 ・ その他	
	場　所		
占用物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量	
				
占用の期間	　　　　　　年　　　月　　　日から	占用物件の
構　　　　造		
	日間 			
	　　　　　　年　　　月　　　日まで			
工事の期間	　　　　　　年　　　月　　　日から	工事実施の
方　　　　法		
	日間 			
	　　　　　　年　　　月　　　日まで			
道　路　の復旧  方  法		添付書類		
備　    考		
備　　　考	
１．	「許可申請 	、	「第３２条	及び	「許可を申請	については、該当するものを○で囲むこと。	
	  協   議」		第３５条」		協      議」		
２．	変更	新規	については、該当するものを○で囲み、変更の場合には、従前の許可書または回答書の番号及び	
	年月日を記載すること。	
３．	申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表	
	者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名・連絡先を記載すること。	
４．	「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載する	
	こと。								
	「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。	
５．	変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書き	
	すること。							
６．	「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した	
	場合に、その書類名を記載すること。