年　　月　　日
三浦市長
〒     　　　  
住　所       　　　　
氏　名       　　　　　　　　　　　　　
担当者    　　　　　　　   
ＴＥＬ    　　　　　　　   
　　年　　月　　日付け申請による道路占用について次のとおり道路占用料の減免を受けたいので申請します。
１　申請の種類	減　　　　　　　　　額	免　　　　　　　　　除	
２　		
注　申請の種類は減額又は免除を○でかこむ。