新 規	変 更	三浦市指令土第　　　　　号
　　　　　年　　月　　日	
　　年　　月　　日
三浦市長
〒　　　　　　　　
住　所　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　
ＴＥＬ　　　　　
次のとおり道路を掘削したいので許可を申請します。
掘削の目的		
掘削の場所	路線名		車道・歩道・その他	
	場所		
工事の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　間	掘削の
方法		
掘削の面積		復旧面積		
添付書類		
備考	

備考　１　	新規	変更	については、該当するものを○で囲み、変更の場合には、従前	
の許可書の番号及び年月日を記載してください。
２　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載してください。
３　「場所」の欄には、地番まで記載してください。掘削が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載してください。
　　「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲んでください。
４　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書してください。
５　「添付書類」の欄には、掘削の場所、掘削の面積等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載してください。