道路自費施工承認申請書

　　年　　月　　日

三浦市長　　吉田　英男　様
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請負業者名又
は設計業者名
電話番号
担当者名

次のとおり、道路を自費施工したいので、承認くださるよう申請します。

１．道路自費施工の場所　　　　路線名　市道　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　三浦市

２．道路自費施工の目的　　　　

３．道路自費施工の期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで

４．工作物、物件又は施設の
構造（長さ、幅、面積等）　　

５．工事の実施方法　　　　　　

６．道路の復旧方法　　　　　　

７．その他関係図書