年　　月　　日
認定外道路占用等許可申請書
三浦市長
住　　所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　）　　　　
三浦市認定外道路の管理等に関する条例第４条第２項の規定により、次のとおり申請します。	
申請区分	□　認定外道路敷地の占用
□　認定外道路敷地の掘削、盛土等の工事
□　その他	□　新規
□　変更
□　継続	
申請場所	三浦市	
申請の目的		
既に受けている許可の年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　三浦市指令土第　　　　　号	
工作物の
名 称・種 類		
工作物の
構 造・能 力		
占用面積		
占用等
の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事の内容		
工事施工者	住所		
	氏名		
	電話番号		
添付書類		
備考