年　　月　　日
認定外道路自費工事承認申請書
三浦市長
住　　所　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　
三浦市認定外道路の管理等に関する条例第７条第２項の規定により、次のとおり申請します。	
申請区分	□　新規　　　　□　変更	
既に受けている許可の番号及び年月日	　　　　　　　年　　月　　日　三浦市指令土第　　　　　号	
工事の場所	三浦市	
工事の内容		
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
工事施工者	住所		
	氏名		
	電話番号		
添付書類		
備考