認定外道路原状回復届
　　　年　　月　　日
三浦市長
住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
三浦市認定外道路の管理等に関する条例第13条第１項の規定により、認定外道路を原状に回復したので次のとおり届け出ます。	
許可（承認）の年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　三浦市指令土第　　　　　号	
回復年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　	
占用等の廃止又は工事の中止年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　	
備考