有料公園施設内広告等掲出許可申請書
　条例第６条第６項の規定により、有料公園施設内における広告等の掲出許可について次のとおり申請します。
年　　月　　日　
　三浦市長
申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号	
都市公園及び有料
公園施設の名称		
有料公園施設の
利用許可の表示	　　　　　　　年　　月　　日　許可
利用期間　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
掲出の期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
表示面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
広告等の構造
及び外観		
その他必要な事項		

　上記の申請について、次のとおり決定してよろしいか。	起案	年　　月　　日　	
	決裁	年　　月　　日　	
	許可書交付年月日	年　　月　　日　	
決定区分	□　許　　　可
□　不　許　可	指令番号	第　　　　号　	
条件又は
指示事項		使用料	円　	
許可しない理由		受　　付　　印	

	
決裁区分	決裁欄	公印使用承認印