年　　月　　日
水路占用等許可申請書
三浦市長
住　　所　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　
三浦市水路の管理等に関する条例第４条第２項の規定により、次のとおり申請します。	
申請の区分	□　水路敷地の占用
□　水路への流水・水路からの取水
□　工作物の新築・改築・除却
□　水路敷地の掘削・盛土等の工事
□　その他	
申請場所	三浦市	
申請の目的		
占用等の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用等の
内容・方法等		
設置する工作物の内容等		
工事施工者	住所		
	氏名		
	電話番号		
添付書類		
備考