条例第16条第３号の規定により、公園を原状に回復したので次のとおり届け出ます。
年　　月　　日　
　三浦市長
住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　	
都市公園名		
許可年月日及び指令番号		
許可の種別		
原状回復の理由		
工事の着手及び完了年月日		
備考