水路原状回復届
年　　月　　日
三浦市長
住　　所　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
三浦市水路の管理等に関する条例第13条第１項の規定により、水路を原状に回復しましたので次のとおり届け出ます。	
許可（承認）の年月日及び
番号	　　　　　　年　　月　　日　三浦市指令　第　　　　　号	
回復年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
占用等の廃止又は工事の
中止の年月日		
備考