第１号様式（第４条関係）
年　　月　　日
三浦市長
申請人　　　住所又は所在　　三浦市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
代表者職・氏名
電　話　番　号
三浦市中小企業信用保証料補助金（特別枠）交付申請書兼同意書
三浦市中小企業信用保証料補助金（特別枠）交付要領（以下「要領」という。)　 第４条の規定
により申請します。
なお、この補助金交付の審査において、申請者の在住及び三浦市税に関する情報が確認される
こと並びに申請者が暴力団、暴力団員等又は暴力団経営支配法人等でないことを神奈川県警察に
確認される場合があることについて了承します。また、次のいずれかに該当する場合は、交付さ
れた補助金の全部又は一部を返還することに同意します。
(1)　制度資金の借入内容の変更等に伴い、保証料の還付を受けたとき。
(2)　市内に事業所を有しなくなったとき。
(3)　偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けたとき。
(4)　三浦市予算の編成及び執行に関する規則及び要領に違反したとき。
補助金交付の指令を受けた場合は、必要に応じ、三浦市により神奈川県信用保証協会に保証料
の還付状況について照会が行われることについて、併せて同意します。
申請額 | 円

融資資金の種類

ア　原油・原材料高騰等対策特別融資
イ　セーフティネット保証５号

資金の使途 | 設備資金　　　　　　　　　　円　　　運転資金　　　　　　　　　　円
借入保証金額 | 円
保証期間 | 年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで
借入金の返済方法 | ア　一括払い　　　イ　割賦払い　　　ウ　据置割賦払い
保証料支払方法 | ア　一括払い　　　イ　割賦払い
保証料払込済額 | 円
事業の概要 | 商号 |
| 事業の所在地 | 三浦市
| 三浦市での営業開始年月日 | 年　　　　　月　　　　　日
| 資本金 | 円
| 従業員数 | 人
| 業種 |
| 年間販売高・生産高 | 千円

上記に対し神奈川県信用保証協会の信用保証により貸付けしました。
年　　　月　　　日
取扱金融機関　　　名称
支店長　　　　　　　　　　　　　　　印

上記に対し借入保証を行い保証料の払込みのあったことを確認しました。
年　　　月　　　日
神奈川県信用保証協会横須賀支店
支店長　　　　　　　　　　　　　　　印