申請様式等（指定申請・変更・加算等）
- 指定申請・変更届出様式
- 加算に関する届出
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算
- 特定事業所集中減算
指定申請・変更届出様式
地域密着型サービス事業所の指定（更新）申請等については、以下から様式をダウンロードして申請書を作成してください。
また、「必要書類一覧」を参照し、添付書類とあわせて高齢介護課へ持参または郵送により提出してください。
必要書類一覧
新規指定・指定更新必要書類一覧【地域密着型サービス】 (Excelファイル: 23.3KB)
新規指定・指定更新必要書類一覧【居宅介護支援・介護予防支援】 (Excelファイル: 13.5KB)
新規指定・指定更新必要書類一覧【介護予防・日常生活支援総合事業】 (Excelファイル: 15.5KB)
変更届必要書類一覧【全サービス共通】 (Excelファイル: 31.2KB)
申請書等
地域密着型サービス・居宅介護支援
【第1号様式】指定申請書 (Excelファイル: 28.8KB)
【第2号様式】変更届出書 (Excelファイル: 22.1KB)
【第2号の2様式】再開届出書 (Excelファイル: 20.0KB)
【第3号様式】廃止・休止届出書 (Excelファイル: 22.8KB)
【第4号様式】指定辞退届出書 (Excelファイル: 21.3KB)
【第5号様式】指定更新申請書 (Excelファイル: 26.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
【第1号様式】指定申請書 (Excelファイル: 25.6KB)
【第2号様式】変更届出書 (Excelファイル: 21.5KB)
【第2号の2様式】再開届出書 (Excelファイル: 19.9KB)
【第3号様式】廃止・休止届出書 (Excelファイル: 22.8KB)
【第4号様式】指定更新申請書 (Excelファイル: 25.7KB)
付表
地域密着型サービス・居宅介護支援
【付表1】夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 18.7KB)
【付表2－1】認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 21.0KB)
【付表2－2】認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 22.1KB)
【付表3】小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 26.3KB)
【付表4】認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 19.5KB)
【付表5】地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 20.0KB)
【付表6】地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (Excelファイル: 23.5KB)
【付表7】定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 18.3KB)
【付表8】複合型サービス (Excelファイル: 31.7KB)
【付表9】地域密着型通所介護 (Excelファイル: 16.6KB)
【付表10】居宅介護支援 (Excelファイル: 19.4KB)
【付表11】介護予防支援 (Excelファイル: 22.2KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
【付表1】訪問型サービス (Excelファイル: 21.8KB)
【付表2】通所型サービス (Excelファイル: 22.6KB)
参考様式（全サービス共通）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
以下の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧に定める事項が記載されている場合、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。
（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (Excelファイル: 15.6KB)
【参考様式1-1】夜間夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 180.6KB)
【参考様式1-2】認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 310.4KB)
【参考様式1-3】小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 221.2KB)
【参考様式1-4】認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 223.2KB)
【参考様式1-5】地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 200.9KB)
【参考様式1-6】地域密着型介護老人福祉施設 (Excelファイル: 328.3KB)
【参考様式1-7】定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 193.5KB)
【参考様式1-8】看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 225.9KB)
【参考様式1-9】地域密着型通所介護 (Excelファイル: 311.9KB)
【参考様式1-10】療養通所介護 (Excelファイル: 297.8KB)
【参考様式1-11】居宅介護支援 (Excelファイル: 106.8KB)
【参考様式1-12】訪問型サービス (Excelファイル: 110.7KB)
【参考様式1-13】通所型サービス (Excelファイル: 308.5KB)
その他参考様式
【参考様式2-1】管理者経歴書 (Excelファイル: 21.4KB)
【参考様式2-2】サービス提供責任者経歴書 (Excelファイル: 20.8KB)
【参考様式3】平面図 (Excelファイル: 14.1KB)
【参考様式4】設備等一覧表 (Excelファイル: 61.9KB)
【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる処置の概要 (Excelファイル: 15.5KB)
【参考様式6-1】誓約書（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援） (Excelファイル: 25.8KB)
【参考様式6-2】誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業） (Excelファイル: 17.7KB)
【参考様式7】介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 12.9KB)
【参考様式8】介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院との連携体制及び支援体制の概要 (Excelファイル: 14.9KB)
【参考様式9】関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 (Excelファイル: 15.5KB)
【参考様式10-1】管理者誓約書（地域密着型サービス） (Excelファイル: 70.4KB)
【参考様式10-2】管理者誓約書（居宅介護支援・介護予防支援） (Excelファイル: 17.2KB)
【参考様式10-3】管理者誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業） (Excelファイル: 23.7KB)
【参考様式11】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 46.9KB)
【参考様式12】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 97.1KB)
【参考様式13】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 37.8KB)
【参考様式14】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 21.7KB)
加算に関する届出
加算の開始・変更・終了をする場合、届出が必要です。
以下から様式をダウンロードして、高齢介護課へ持参または郵送により提出してください。
必要書類一覧
地域密着型サービス・居宅介護支援
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 117.9KB)
夜間対応型訪問介護《掲載準備中》
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 273.7KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 189.1KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 130.4KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 202.2KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護《掲載準備中》
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (Excelファイル: 504.4KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 270.1KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
関連リンク スクロールすると続きが表示されます
この記事に関するお問い合わせ先
三浦市役所 保健福祉部 高齢介護課（介護保険担当）
電話番号：046-882-1111（内線354・363・364）
ファックス番号：046-882-2836
お問い合わせフォーム
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更新日：2023年06月23日