高齢介護課(申請書様式)
被保険者向け
No.1
介護保険要介護・要支援認定(更新)申請書 (Wordファイル: 23.8KB)
電子申請・届出
なし
No.2
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 21.5KB)
電子申請・届出
なし
No.3
電子申請・届出
なし
No.4
介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書 (Wordファイル: 41.7KB)
排泄予測支援機器確認調書 (Wordファイル: 17.1KB)
電子申請・届出
なし
No.5
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 19.7KB)
電子申請・届出
あり
利用者管理:利用者ログイン(e-kanagawa電子申請(三浦市)のサイト)(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開きます)
【電子申請にはマイナンバーカード及びマイナポータルへの登録が必要です。】
No.6
介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 36.5KB)
電子申請・届出
なし
No.7
電子申請・届出
なし
No.8
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 (Wordファイル: 67.0KB)
高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書 (Wordファイル: 72.5KB)
電子申請・届出
あり
利用者管理:利用者ログイン(e-kanagawa電子申請(三浦市)のサイト)(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開きます)
【電子申請にはマイナンバーカード及びマイナポータルへの登録が必要です。】
事業者向け
介護給付・予防給付関連
No.9
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(開始・変更・終了)届出書 (Wordファイル: 18.0KB)
電子申請・届出
なし
No.10
要介護認定等に係る情報提供申込書 (Wordファイル: 58.0KB)
電子申請・届出
なし
No.11
認定調査票(特記事項) (Excelファイル: 509.2KB)
認定調査票(特記事項)xls仕様※上のシートが開けない場合ご利用ください (Excelファイル: 73.5KB)
認定調査票(特記事項)【記入例】 (PDFファイル: 342.7KB)
認定調査票(概況調査)については、令和6年12月16日受理分から、提出の必要はありません。認定調査票(マークシート)及び上記様式の認定調査票(特記事項)をご提出ください。
電子申請・届出
なし
No.12
要介護(要支援)認定有効期間のおおむね半数を超える(予定)被保険者状況確認依頼書 (Wordファイル: 19.6KB)
電子申請・届出
なし
No.13
軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 (Excelファイル: 49.0KB)
電子申請・届出
なし
No.14
介護保険事業者等事故報告書(介護給付・予防給付及び総合事業共通) (Excelファイル: 26.4KB)
提出方法
*三浦市高齢介護課窓口持参又は郵送にて提出
電子申請・届出
なし
No.15
介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 47.5KB)
介護給付費過誤申立について (PDFファイル: 702.9KB)
提出方法
*三浦市高齢介護課窓口持参又は郵送にて提出
電子申請・届出
なし
No.16
介護保険住所地特例対象施設入所(入居)・退所(退居)連絡票 (Wordファイル: 38.5KB)
電子申請・届出
なし
No.17
外部評価の実施回数の緩和に係る申請書 (Wordファイル: 22.8KB)
電子申請・届出
なし
No.18
電子申請・届出
なし
No.19
地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者指定申請等様式
電子申請・届出
なし
No.20
三浦市住宅改修代理受領事業者登録様式 (Excelファイル: 34.4KB)
電子申請・届出
なし
総合事業関連
No.21
介護予防ケアマネジメント依頼(新規・変更・終了)届出書 (Wordファイル: 47.6KB)
電子申請・届出
なし
No.22
介護保険事業者等事故報告書(介護給付・予防給付及び総合事業共通) (Excelファイル: 46.0KB)
電子申請・届出
なし
No.23
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 (Excelファイル: 38.0KB)
電子申請・届出
なし
No.24
第一号訪問事業者・第一号通所事業者指定申請等様式
電子申請・届出
なし
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この記事に関するお問い合わせ先
三浦市役所 保健福祉部 高齢介護課(介護保険担当)
電話番号:046-882-1111(内線354・363・364)
ファックス番号:046-882-2836
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更新日:2024年12月12日